Polja označena zvjezdicom (*) su obavezna.

Ime potrošača:*

Prezime potrošača:*

Šifra potrošača:*

Adresa vodovodnog priključka
Naselje:

Ulica i kućni broj:

Telefon:

Mobitel:

Fax:

Email:

Datum očitanja:*
(DD/MM/GGGG)

Stanje vodomjera:*
m3

Polja označena zvjezdicom (*) su obavezna.