Polja označena zvjezdicom (*) su obavezna.

    Ime potrošača:*

    Prezime potrošača:*

    Šifra potrošača:*

    Adresa vodovodnog priključka
    Naselje:

    Ulica i kućni broj:

    Telefon:

    Mobitel:

    Fax:

    Email:

    Datum očitanja:*
    (DD/MM/GGGG)

    Stanje vodomjera:*
    m3

    Polja označena zvjezdicom (*) su obavezna.