Polja označena zvjezdicom (*) su obavezna.
Ime potrošača:*
Prezime potrošača:*
Šifra potrošača:*
Adresa vodovodnog priključka Naselje:
Ulica i kućni broj:
Telefon:
Mobitel:
Fax:
Email:
Datum očitanja:* (DD/MM/GGGG)
Stanje vodomjera:* m3
